細菌の耐性化が進むなか、新薬の登場とともに古くからある薬剤の再評価も進んでいる。ことコリスチン硫酸粉末（Polymyxin E）は、多剤耐性（MDR）グラム陰性菌を相手に最後の切り札として再び脚光を浴びている。本稿では、主要な抗菌薬クラスとの相違点を整理し、コリスチン硫酸の臨床戦略を考察する。

作用機序の革新性
コリスチン硫酸はリポ多糖を含む細菌外膜を直接破壊し、内膜の透過性を急変させて細菌を死滅させる。ペニシリン系・セファロスポリン系のように細胞壁合成を阻害したり、アミノグリコシド系のように30Sリボソームによるタンパク質合成を阻害する従来型メカニズムとは一線を画す。このため、βラクタマーゼやリボソーム変異による既存耐性機序を既に獲得した菌にも有効となる。

スペクトルと主要対象菌
対象はほぼグラム陰性菌に限定されるが、その幅は極めて戦略的だ。緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）、アシネトバクター・バウマニィ（Acinetobacter baumannii）、CRE（カルバペネム耐性腸内細菌）など、他薬剤では手が届かない難治菌をカバー。マクロライド系やテトラサイクリン系はグラム陽性菌も含む広スペクトルだが、グラム陰性重度感染症では必ずしも第一選択にはならない。フルオロキノロン系（シプロフロキサシンなど）も耐性率の上昇で使用に制限がかかり、コリスチンへの依存が高まっている。

臨床効果と安全性トレードオフ
他剤が失敗した重症肺炎や菌血症においてコリスチンはしばしば唯一の有効手段となる。しかし腎毒性・神経毒性が新規薬剤と比較して高率に報告され、適切な患者選定と血中文書モニタリングが不可欠だ。同様の耐性グラム陰性菌に対して、毒性プロファイルが良好な新規βラクタマーゼ阻害配合薬（セフトアジジム／アビバクタム、メロペネム／ボルボクタムなど）も登場したが、これらにも徐々に耐性が出現しつつある。

耐性動態を見据えた使い方
かつて耐性発現は極めて低いとされていたが、mcr遺伝子の獲得により、プラスミド媒介型の可動遺伝子がグローバルに拡散し、脅威となっている。他の抗菌薬に比べて耐性メカニズムが「後発」ではあるが、その急激な広がりはコリスチンの戦略的利用が急務であることを示している。多剤併用療法中心での使用、感度試験に基づく個別投与、投与量投与期間の厳格管理といったアンチマイクロバル・スチュワードシップが求められる。

結論
コリスチン硫酸粉末は、膜破壊という唯一無二の作用機序、限定的ながらも極めて重要なスペクトル、そして耐性化社会での最終砦としての立ち位置を確立している。毒性と耐性拡大という二つの課題を決して軽視できないが、適切な管理のもとで、他の抗菌薬を凌駕する治療効果を示す局面は今後も続くだろう。残された選択肢を守り抜くことが、耐性菌時代の医療を支える鍵となる。